Долой призывное рабство!

Образец

Председателю призывной комиссии
(указать название военкомата)

От (Ф.И.О.)
проживающего по адресу: (полностью)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, (фамилия, имя, отчество, год рождения), состою на воинском учете и являюсь призывником (указать какого военкомата).
В связи с тем, что я страдаю (указать каким (какими) заболеванием) и на основании статьи 13 Положения о призыве граждан на военную службу и статьи 5.1. пункт 4. ФЗ «О воинской обязанности и военной службе» прошу направить меня на медицинское обследование, для определения категории годности меня к военной службе.

Приложения:

Копия медицинского заключения о заболевании (указать от какого числа и из
какого медицинского учреждения)…
2. Копия ……….

__________________            _____________________
подпись                                        дата подачи заявления

Примечания:
К заявлению рекомендуем прикладывать копии медицинских заключений об объективном состоянии здоровья призывника, сделанные в любых медицинских учреждениях, имеющих лицензию, непосредственно перед походом в военкомат на призывную комиссию. Заявление пишется в двух экземплярах: Один экземпляр вместе с приложениями, подается председателю призывной комиссии (главе местной администрации) или заместителю председателя призывной комиссии (военкому Вашего военкомата). На втором экземпляре секретарь ставит подпись, входящий номер и дату, т.е. регистрирует Ваше заявление. Этот экземпляр остается у Вас.